必須申込種別
個人申込法人申込
必須会員種類
「みこと」年会費 ３千円「みたま」年会費 ５千円「やしろ」年会費 １万円「ほまれ」一代名誉会員 １０万円
「みたま」年会費 ５千円「やしろ」年会費 １万円「ほまれ」一代名誉会員 １０万円
必須会費の納入方法
北陸銀行富山第一銀行富山銀行にいかわ信金ゆうちょ銀行現金で納入
必須郵便番号
必須都道府県
必須市区町村・町名
必須丁目・番地等
任意建物名・部屋番号等
必須お名前
氏名
フリガナ
必須法人名
法人名
必須法人代表者氏名
役職
必須生年月日（西暦で入力）
—以下から選択してください—192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
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携帯番号など日中に連絡が取れる番号が別途ある場合に追加で入力ください（任意）
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申込内容の確認メール（自動配信）を送信します
任意メッセージ
※入会者のお名前（法人名）を芳名板に掲示いたします。
入力内容に誤りが無いことを確認後、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。
